Rekstrarmál
Ófullnægjandi þjálfun og vitund starfsfólks
1. Nýir hjúkrunarfræðingar fá ófullnægjandi þjálfun; þeir muna aðeins eftir kröfunni um að „fara ekki yfir 3/4 afkastagetu“ en skilja ekki raunverulega hættur og afleiðingar þess að fara yfir mörkin.
2. Handvirk þétting í neyðartilvikum tekur 15 sekúndur, 12 sekúndur hægar en skynsamleg þétting, seinkar auðveldlega meðferð og eykur áhættu.
3. Rangar förgunaraðferðir, eins og að henda í heilum sprautum með hlífðarlokum eða blanda í tómar lyfjaflöskur, sóa skilvirkri getu.
Frávik í starfsferlum
1. 15 cm opnunarhönnun ferhyrnda gámsins leiðir til 40% útkastshlutfalls skarpra hluta, sem eykur rekstraráhættu.
2. Fjórar 100 ml tómar sýklalyfjaflöskur geta tekið 40% af plássinu, sem sóar verulega getu ílátsins fyrir oddhvassa.
3. Skortur á nákvæmri förgunarþjálfun leiddi til 18,7% mislægingarhlutfalls í sáraherberginu, sem síðar var lækkað í 4% með endurbótum.
Hönnunargallar búnaðar
Óeðlileg getu og uppbygging
1. Skipta þarf út hefðbundnum 5L gámum fyrir oddhvassa 8-10 sinnum á dag á skurðstofum sem mynda 800-1200 hnífa daglega, taka mikið pláss og eru óhagkvæmar.
2. Venjulegt 3L ílátið er aðeins 12 cm í mittisþvermál, sem gerir það auðvelt fyrir smáhluti eins og bómullarþurrkur að safnast fyrir neðst, sem hefur áhrif á plássnýtingu.
3. Bylgjulaga innri fóðrunarhönnunin getur aukið afkastagetu um 12% og gormaþjöppunarbúnaðurinn getur þjappað rúmmálinu saman um 40% og fækkað daglegum skiptum um 4 sinnum.
Ófullnægjandi öryggisafköst
1. Skortur á rauntímavöktunarkerfi- þýðir að skemmd ílát geta haldið 300 ml af blóði-sem inniheldur vökva, sem eykur hættuna á mengun.
2. Ólokuð skurðaðgerðarskæri geta stungið í gegn gegndræpi lagið, sem þarfnast tveggja öryggispoka til viðbótar, sem eykur flókið starf og kostnað.
3. Hólfaða hönnunin skilur oddhvassa svæðið frá mengaða svæðinu og með sjálfvirkum pípviðvörunum minnkar hættan á váhrifum í starfi um 65%.
Regulatory Process Smukgat
Ófullnægjandi skoðunar- og matskerfi
1. Sjúkrahús á öðru-stigi framkvæma aðeins skoðanir á 15 daga fresti; þegar aðeins einn hjúkrunarfræðingur er á næturvakt getur ofhlaðinn hnífagámur farið óséður í 2 klst.
2. Þriggja-gæðaeftirlitskerfið er í rauninni óvirkt á næturvöktum, sem veldur blindum blettum í eftirlitsþekjunni. 3. Stjórnun oddhvassa gáma var ekki tekin með í frammistöðumati, sem leiddi til brotahlutfalls upp á 28%, þar sem sumar deildir eru í stöðunni „þriggja-nei“ (engin skráning, engin skráning, engin þjónusta).
Skortur á kraftmiklum viðbrögðum og snemmtækri viðvörun
1. Innleitt „þriggja-fyrir-tvo skipti“ stefnu fyrir hnífagáma, þar sem deildir viðhalda þremur virkum tækjum og tvöföldu viðvörunarkerfi þegar varasjóðurinn nær 70%.
2. Raun-rauntíma rafræn bókhaldsskráning, sjálfvirk viðvörun eftir 48 klukkustundir og daglegar afhendingarathuganir á umbúðum, merkimiðum og tímabundnum geymslutíma.
3. Innleitt „tvær vaktir, fjórar athuganir“ kerfi, með fjögurra-víddarmati klukkan 11 og 15, sem leiddi til 63% fækkunar á sýnilegum brotum.
Ráðstafanir til úrbóta og hagræðingaráætlanir
Stöðlun rekstrarferla
1. Innleitt þriggja-þrepa sannprófunarkerfi: hjúkrunarfræðingar athuga afkastagetu á 5 aðgerða fresti, deildir nota græna, gula og rauða miða fyrir viðvaranir og sýkingavarnadeild sjúkrahússins framkvæmir mánaðarlegar óvæntar skoðanir.
2. Stuðla að VR þjálfunarkerfi, hækka árangur nýrra starfsmanna úr 60% í 95%.
3. Notaðir V-laga kassar fyrir trektahólf til að aðskilja lyfjasprautur og saum á áhrifaríkan hátt og draga úr rangfærslu.
Uppfærsla búnaðaraðgerða
1. Uppsett RFID flís, styttir tímann til að sækja ílát úr 3 mínútum í 40 sekúndur, sem bætir skilvirkni.
2. Stýrður rafræn vöktunarbúnaður, sem gefur tafarlausa viðvörun þegar ofhlaðinn er til að forðast yfirfallshættu.
3. Innbyggt vigtunar-, sótthreinsunar- og þéttingaraðgerðir í snjallsöfnunarkerrur, sem eykur heildarhagkvæmni um 30%.
Efling eftirlitsferla
1. Eftir að hafa tekið stjórnun gáma oddhvassa inn í KPI, lækkaði brotahlutfallið úr 28% í 3%.
2. Skýrari kröfur um "innsigla þegar 3/4 fullir" og "tímabundin geymslu Minna en eða jafnt og 2 dagar," sem leiðir til notkunar á 2L ílát fyrir að meðaltali 50 nálar á dag á bráðamóttöku og 500ml ílát fyrir fæðingarherbergið, sem gerir kleift að skipta um á 3 daga fresti.
3. Undanþegið ómengað glerbeitt frá stjórnendum samkvæmt nýjum 2021 reglugerðum, sem dregur úr notkun á oddhvassa ílátum um 35% eftir endurflokkun.
Manneskjulegar endurbætur á hönnun
1. Fót-stýrð ílát fyrir oddhvassar lækkuðu meðaltalstíðni fyrir nálarstöng úr 3,2 tilfellum í 0,5 tilfelli.
2. Mitti-hátt hangandi hönnun minnkaði mengunarhraða blóðsletta um 89%. 3. Flúrljómandi, lítt-ljós sýnilegar merkingar auðvelda auðkenningu á-áhættuhlutum með 72 klukkustunda geymslutíma.